La 79e Assemblée mondiale de la santé a lancé un processus officiel pour réformer l’architecture qui gouverne la santé mondiale. La conception de ce processus (qui participe aux réunions, quelles questions peuvent être posées, quels savoirs sont pris en compte) déterminera si la réforme produit un changement réel ou simplement une version plus élaborée du statu quo.
Dans un poste de santé au nord du Nigeria, Mariam attend.
Elle n’est pas là pour convaincre un public du Nord.
Elle ne sait pas ce qu’est une architecture de santé mondiale.
Elle sait que les moustiquaires imprégnées d’insecticide sont arrivées avec six semaines de retard cette année.
Le formulaire qu’elle doit remplir pour signaler leur distribution comporte des colonnes pour des données qu’elle ne peut pas obtenir.
Elle a vu l’affiche de la stratégie nationale contre le paludisme qui promettait la prise en charge communautaire intégrée au niveau du district d’ici 2025.
Elle sait que 2025 a été particulièrement difficile.
Elle sait quelles mères lui font confiance, et lesquelles marcheront deux heures pour la voir plutôt que d’aller au centre de santé vers lequel elle est censée orienter les patients.
Elle sait, avec la précision de quelqu’un qui a acquis ce savoir au fil d’années de pratique qu’aucune institution n’a jamais reconnues, que la famille qui habite trois concessions plus loin n’utilisera pas la moustiquaire qu’elle lui a donnée. Et elle sait pourquoi.
La semaine dernière à Genève, plus de 190 délégations se sont réunies pour la 79e Assemblée mondiale de la santé et ont adopté une résolution pour lancer un processus de réforme du système qui gouverne, finance et parfois entrave le travail que fait Mariam.
La résolution a créé un groupe de travail d’un an, nommé 25 membres et fixé une date limite pour présenter des recommandations à la 80e Assemblée mondiale de la santé en 2027.
Elle contenait aussi, avec l’assurance tranquille d’une clause rédigée par des personnes protégées de ses conséquences, une instruction de ne pas faire ce que l’exercice était censé faire.
Le texte précise que le processus « ne proposera ni révisions des mandats organisationnels ni fusions ou regroupements spécifiques ».
Architecture de la santé mondiale : un système divisé en deux
Dans le centre de santé de Mariam, le problème est toujours concret.
Une rupture de stock arrive avant la livraison.
Un circuit d’orientation existe sur le papier et disparaît sur la route.
Un formulaire de rapport est conçu pour ce qui n’est pas la maladie qui tue actuellement les gens dans cette zone.
Dans le langage que les institutions mondiales ont récemment redécouvert, Mariam est une « conseillère communautaire de confiance ».
Elle essaie de faire son travail avec des outils qui ont été conçus ailleurs, par des personnes qui demandent rarement ce dont elle a besoin.
À Genève, le problème est aussi concret, mais les détails sont différents.
Ce sont des manques de financement, des chevauchements de mandats, des restrictions imposées par les donateurs, des déficits de gouvernance et de redevabilité, de la fragmentation.
L’OMS elle-même, dans ses propres documents de réforme, reconnaît que l’architecture est devenue « plus complexe avec l’augmentation du nombre d’acteurs », ce qui produit « une fragmentation et une duplication qui limitent l’appropriation par les pays, l’impact et l’équité ».
Think Global Health, dans un article publié avant la 79e Assemblée mondiale de la santé, l’a dit plus clairement : « Les institutions se font concurrence pour obtenir des financements publics et privés, souvent en élargissant leurs mandats pour rester pertinentes. Cette situation entraîne des chevauchements, des duplications d’efforts et des mandats dépassés ».
(Think Global Health est une publication du Conseil des relations étrangères des États-Unis (CFR) dirigée par Thomas J. Bollyky. Le CFR soutient l’OMS et le multilatéralisme. Certains affirment qu’il est structurellement incapable d’aller au-delà de la réforme qu’il est institutionnellement autorisé à imaginer.)
C’est le même dysfonctionnement, décrit depuis différentes positions dans le système.
Le débat de la 79e Assemblée mondiale de la santé a probablement raison sur le problème.
Mais il est conçu pour résoudre le problème là où vivent les personnes qui le décrivent, et non là où le problème est réellement ressenti.
Architecture mondiale de la santé : silos, mandats et formulaires
Les systèmes de rapports parallèles que Mariam doit naviguer sont un produit direct de l’architecture institutionnelle débattue lors de l’AMS79.
Le Fonds mondial a un mandat qui couvre le paludisme, la tuberculose et le VIH.
Gavi a un mandat qui couvre les vaccins.
L’UNFPA a un mandat qui couvre la santé reproductive.
L’UNICEF a un mandat qui couvre la survie de l’enfant.
Chacun gère son propre programme, ses propres indicateurs, ses propres conditions de subvention, son propre calendrier de visites de suivi, son propre formulaire.
Au niveau des programmes nationaux, ces flux sont coordonnés, imparfaitement, par un ministère qui gère en même temps les relations avec tous ces organismes.
Au niveau du district, la coordination est plus faible.
Au niveau de Mariam, elle a probablement disparu.
Cela signifie que Mariam est l’intégration.
Elle est le point où tous ces programmes verticaux arrivent et doivent être fournis comme une réponse cohérente à une mère qui vient la voir avec un enfant qui a de la fièvre, une grossesse qui n’a pas été suivie, et un mari qui a des symptômes qu’elle ne sait pas comment signaler.
Le processus de réforme que l’AMS79 vient d’autoriser ne peut pas résoudre cela directement parce qu’il lui est explicitement interdit de recommander des changements aux mandats des organisations.
Le Fonds mondial restera un fonds pour trois maladies.
Gavi restera un fonds pour les vaccins.
Leurs logiques de rapports continueront à passer par les systèmes nationaux et à arriver, avec tout le poids des conditions des donateurs, au niveau du district et en dessous.
Le groupe de travail peut recommander une meilleure coordination, un meilleur alignement des financements, une meilleure cohérence.
Que se passerait-il s’il pouvait recommander que le Fonds mondial devienne quelque chose de différent ?
Comment en sommes-nous arrivés là ?
Avant d’évaluer ce que signifie l’échec du processus de réforme de l’architecture de l’AMS79, il vaut la peine d’être honnête sur ce à quoi ressemble réellement le système en cours de réforme vu de l’extérieur.
L’architecture mondiale de la santé n’est pas un système conçu.
C’est un sédiment.
Elle s’est accumulée au cours de décennies d’enthousiasme des donateurs, de compétition géopolitique, de plaidoyer sur des maladies spécifiques, et d’auto-perpétuation institutionnelle. Le résultat est un paysage de dizaines d’agences, de fonds, d’initiatives et de programmes qui se chevauchent.
Chaque agence a son propre conseil d’administration, son propre système de rapports, sa propre théorie du changement, sa propre adresse à Genève, et sa propre équipe de communication qui explique pourquoi elle est essentielle.
Beaucoup ont des mandats qui étaient pertinents dans la décennie où ils ont été créés.
Certaines auraient du mal à le démontrer aujourd’hui.
Que s’est-il passé lors de la 79e Assemblée mondiale de la santé ?
La semaine a eu des moments de clarté.
Le délégué belge a déclaré qu’il s’attendait à ce que le processus de réforme de l’architecture mondiale de la santé soit « ambitieux et pas seulement cosmétique ». Il a enregistré son scepticisme de la seule manière acceptable sur le plan procédural, c’est-à-dire à voix haute, en public, et sans effet.
La délégation colombienne a protesté contre l’absence de cibles concrètes.
Un représentant de Wellcome, parlant pour une fondation qui avait passé des années à commander des recherches sur la réforme et à construire des coalitions pour rendre ce moment réel, s’est levé et a soutenu que le processus devait envisager des « opportunités de rationaliser les institutions par des recommandations concrètes concernant la fusion et la consolidation des organisations mondiales de la santé ».
Le texte n’a pas changé.
La résolution a été adoptée.
Les organisations de la société civile ont condamné leur exclusion structurelle du groupe de travail conjoint.
Alison Cox de l’Alliance pour les maladies non transmissibles a été directe : « En excluant la société civile et les personnes vivant avec des maladies non transmissibles du groupe de travail conjoint, les États membres écartent les voix de ceux qui sont les plus touchés ».
À leur place, la société civile s’est vue offrir des « groupes de parties prenantes ».
Mariam, ou les organisations qui prétendent parfois représenter des personnes comme elle, a été placée dans la salle à côté de celle où les décisions sont prises.
En marge des sessions formelles, le Président du Ghana, Mahama, a lancé le Redémarrage d’Accra, une initiative à trois piliers pour restructurer l’ordre mondial de la santé autour de la souveraineté africaine. Elle a un panel de haut niveau co-présidé par Peter Piot et des ministres du Brésil et de l’Indonésie, explicitement mandaté pour produire des « propositions concrètes et réalisables pour restructurer l’ordre mondial de la santé ».
C’est, pour le moment, le véhicule de changement structurel dirigé par un État le plus crédible.
Ce n’est pas non plus un processus de traité multilatéral, et il n’a aucune autorité contraignante sur les institutions qui gouvernent les conditions de travail de Mariam.
Ilona Kickbusch, Co-Présidente du Conseil du Sommet mondial de la santé, a offert la phrase la plus claire de la semaine : « Le débat actuel sur la réforme de l’architecture mondiale de la santé est, au fond, un débat sur le pouvoir. Qui le détient, qui le perd, et qui entend utiliser ce moment de rupture pour le consolider selon de nouveaux termes ».
Le délégué du Pakistan a averti, en référence à la possibilité de consolidation institutionnelle, que « maigre ne doit pas devenir synonyme de moins ». C’était une préoccupation sérieuse, politiquement et pratiquement.
La posture, non la corruption, dans l’architecture mondiale de la santé
Le débat sur la réforme à l’AMS79 a réuni certains des esprits les plus brillants du domaine, des organisations qui prennent au sérieux les dysfonctionnements du système, et des délégations de pays qui portent les plus lourds fardeaux de maladie.
Le résultat est une résolution qui protège les institutions les plus puissantes du système contre le processus qu’elle a autorisé.
La raison est positionnelle.
- Les personnes qui conçoivent la réforme sont, dans la plupart des cas, employées par les institutions que la réforme est censée examiner.
- Les membres du groupe de travail représentent des gouvernements dont les ministères de la santé ont des relations de financement complexes avec ces institutions.
- Les organisations de la société civile invitées à commenter dépendent de subventions des mêmes fondations qui siègent aux conseils d’administration des institutions discutées.
Rien de cela n’est nécessairement de la corruption.
C’est la sociologie ordinaire d’un système qui s’est consolidé au fil des décennies et qui fait maintenant face à une conversation sur la réforme menée, inévitablement, par les personnes que le système a produites.
Le résultat est un langage de réforme qui est fluide, techniquement sophistiqué, et opérationnellement inerte au niveau où il doit vraiment compter.
« L’appropriation nationale » et « la santé communautaire » sont des expressions qui peuvent signifier presque n’importe quoi.
En pratique, l’appropriation nationale a souvent signifié l’appropriation par les ministères et les programmes nationaux, les mêmes capitales qui produisent des plans si détaillés et si sous-financés qu’au moment où ils atteignent le niveau du district, ce sont largement des documents aspirationnels.
La santé communautaire, en tant que principe de réforme, tend à apparaître dans des cadres produits à Genève puis interprétés vers le bas à travers les mêmes hiérarchies qu’elle était censée contourner.
La subsidiarité signifie un principe affirmé à Genève qui sera réinterprété dans la capitale et dissipé au niveau du district avant d’atteindre le poste de santé de Mariam.
L’argument le plus courant contre la réforme structurelle est que le système actuel, malgré tous ses défauts, maintient les fonctions essentielles en marche, et que le perturber risque de produire des résultats pires que les dysfonctionnements qu’on cherche à corriger.
C’est assez vrai pour être pris au sérieux et assez vague pour justifier presque n’importe quel niveau d’inaction.
Le problème est que le même argument, appliqué à chaque institution du système, produit une immunité permanente face à la responsabilité.
Si aucune agence ne peut être fusionnée parce qu’elle fournit quelque chose d’essentiel, et si aucun mandat ne peut être révisé parce que quelqu’un en dépend, alors le système ne devient responsable devant personne.
La fragmentation que les réformateurs critiquent à juste titre est précisément le produit d’institutions qui se sont rendues indispensables une fonction à la fois.
L’impératif d’écouter et d’apprendre : ce que Mariam sait vraiment
Le débat sur l’architecture semble supposer que Mariam est principalement un mécanisme de prestation.
Nous la voyons comme une fonction de renseignement.
Elle sait des choses sur le fonctionnement réel des programmes mondiaux de santé qu’aucune institution du système n’a de mécanisme fiable pour recevoir : quels protocoles sont inutilisables avec les fournitures disponibles, quelles structures d’incitation déforment le comportement dans sa communauté, où le plan national ne correspond pas à la réalité locale, et pourquoi.
Dans le travail de La Fondation Apprendre Genève avec plus de 80 000 agents de santé dans 137 pays, ce schéma est constant.
Les agents qui servent les communautés détiennent une intelligence opérationnelle sur ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas, intelligence à laquelle les programmes nationaux n’ont pas accès et que les institutions mondiales n’ont pas de canal formel pour recevoir.
Un meilleur formulaire de rapport ne résoudrait pas cela.
Le système est conçu pour faire descendre les directives.
Il n’est pas conçu pour faire remonter l’apprentissage.
Le groupe de travail sur la réforme ne peut pas non plus résoudre cela, non pas parce qu’il manque l’intelligence pour comprendre le problème, mais parce qu’il a été constitué d’une manière qui traite le problème comme un défi de coordination plutôt qu’un défi de pouvoir.
Ilona Kickbusch a raison.
Un système qui ferait remonter l’apprentissage des postes de santé vers les bureaux de district, vers les programmes nationaux, vers les institutions mondiales, redistribuerait non seulement l’information mais aussi l’influence.
Cela rendrait la connaissance de Mariam conséquente pour les personnes qui financent et conçoivent les programmes qu’elle met en œuvre.
C’est précisément ce que l’architecture actuelle n’est pas conçue pour faire, et ce que le processus de réforme actuel n’est pas conçu pour changer.
Le choc du financement et sa lecture commode
Le retrait des États-Unis de l’OMS a laissé un vide de 600 millions de dollars.
L’aide publique au développement a chuté de 23 % en 2025, la plus forte baisse annuelle jamais enregistrée.
Ces chocs sont réels. Leurs coûts humains ne sont pas hypothétiques.
Les estimations citées à l’AMS79 suggèrent que les réductions d’aide actuelles risquent de causer 22,6 millions de décès supplémentaires d’ici 2030.
La crise du financement a été mal comprise sur un point important.
Les institutions qui la déplorent le plus bruyamment sont, dans de nombreux cas, celles dont l’existence est la plus impliquée dans le dysfonctionnement qui a rendu le système fragile dès le départ.
L’OMS a réduit son budget de 20 % et se restructure.
Elle affirme en même temps que le processus de réforme ne peut pas toucher aux mandats organisationnels.
Le Fonds Pandémie, créé en 2022 seulement, a déjà perdu les contributions des États-Unis.
Le budget d’ONUSIDA a été réduit à plusieurs reprises au cours de trois cycles de financement.
Ces institutions réagissent en défendant le principe du multilatéralisme tout en défendant leur propre continuation comme son incarnation nécessaire. Comme si c’était le même argument.
Chatham House a été direct: « Une OMS perçue comme une institution résiduelle, que les puissants utilisent quand cela les arrange et abandonnent quand ce n’est pas le cas, ne peut pas accomplir ses fonctions essentielles de surveillance, d’établissement de normes et de coordination d’urgence. »
C’est exact.
Cela laisse aussi ouverte la question de savoir si la solution est de restaurer le financement de l’architecture actuelle ou de la restructurer pour que les ressources qui restent soient utilisées de façon moins gaspilleuse.
Quand les ressources sont véritablement rares, la question de la conception est une obligation, pas un luxe.
Mariam vit à l’intérieur de la réponse à cette question.
Les ressources qui circulent par des canaux clairs, responsables et cohérents la rejoignent.
Les ressources qui circulent par des canaux parallèles, dupliqués et chargés de rapports rejoignent les formulaires qu’elle doit remplir.
L’épreuve
L’initiative de réforme produira un rapport en 2027.
Il sera examiné par le Conseil exécutif de l’OMS, ajusté pour être politiquement acceptable, et présenté à l’AMS80.
Sera-t-il adopté sous une forme qui protège les institutions les plus puissantes du système?
Voici comment fonctionnent les processus de gouvernance internationale quand les institutions en cours de réforme occupent des sièges sur l’organe qui supervise la réforme.
Gavi, le Fonds mondial, CEPI, Unitaid et le Fonds Pandémie ont tous des représentants au groupe de travail conjoint.
Il existe une épreuve plus simple que d’attendre le rapport.
Mariam a-t-elle moins de canaux de rapport parallèles cette année que l’année dernière?
Les plans qui arrivent de la capitale sont-ils mieux connectés aux ressources qui suivent?
Une institution a-t-elle été fusionnée, supprimée ou restreinte de manière significative dans son champ d’action?
La connaissance qu’elle détient sur ce qui ne fonctionne pas dans sa zone de couverture a-t-elle un canal formel pour atteindre les personnes qui financent les programmes qu’elle met en œuvre?
Si la réponse à ces questions est non, la réforme a produit un document.
Les documents ont de la valeur.
Ils ne sont pas des résultats de santé.
L’Accord d’Accra et le processus de l’UA, les présidences simultanées du Royaume-Uni du G7 et du G20 en 2027, et les coalitions de gouvernements donateurs et bénéficiaires favorables à la réforme qui se forment en dehors du processus de l’AMS représentent les voies restantes vers un changement structurel.
Ces voies mèneront quelque part seulement si les personnes qui les empruntent sont disposées à traiter la redistribution du pouvoir et de l’apprentissage comme une exigence de conception plutôt que comme une aspiration en matière de communications.
Mariam est toujours à son poste.
Le formulaire de distribution nette a toujours les mauvaises colonnes. L’enfant qui a la fièvre n’a pas disparu.
Le débat sur l’architecture continuera à Genève, Seattle et dans les capitales entre les deux.
À un moment donné, quelqu’un dans cette salle devra décider si l’objectif de l’architecture est l’architecture, ou l’enfant.
La 79ème Assemblée mondiale de la Santé s’est réunie à Genève du 18 au 23 mai 2026.
Le groupe de travail conjoint sur la Réforme de l’architecture mondiale de la santé présentera des recommandations provisoires au Conseil exécutif de l’OMS à la fin de 2026 et des recommandations finales à l’AMS80 en 2027.
Note de l’éditeur: Mariam est une composition tirée des histoires partagées par les professionnels de la santé qui participent aux programmes de la Fondation Apprendre Genève pour se soutenir mutuellement et apprendre les uns des autres. Elle est fictive par le nom. Elle ne l’est pas par l’expérience.
Image: Collection de la Fondation Apprendre Genève © 2026. Cette représentation spéculative du Palais des Nations à Genève, en Suisse, réimagine le siège historique de l’Assemblée mondiale de la Santé comme une victime de la récupération écologique. La photographie, intitulée « Architecture brisée », est un commentaire profond sur la fragilité de la coopération mondiale et l’arrogance de la permanence institutionnelle. En illustrant le corps même chargé de protéger la santé du monde cédant à des forces naturelles implacables, l’artiste souligne la vulnérabilité humaine face au changement.
Références
- Organisation mondiale de la Santé. Réforme de l’architecture mondiale de la santé et Initiative ONU80 [document A79/24]. Genève: OMS; 6 mai 2026 [adoptée AMS79, 23 mai 2026]. Disponible à: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA79/A79_24-en.pdf
- Sassmannshausen F (journaliste). L’AMS fait avancer la réforme de l’architecture mondiale de la santé dans un contexte d’incertitude sur les résultats réels du processus. Health Policy Watch. 22 mai 2026. Disponible à: https://healthpolicy-watch.news/wha-global-health-architecture-reform/
- Khogali A, de Jong R, Pohl M, Walumbe R, Lal A. L’AMS79 doit placer la couverture sanitaire universelle au cœur de la réforme de l’architecture mondiale de la santé. Health Policy Watch. 12 mai 2026. Disponible à: https://healthpolicy-watch.news/wha79-must-make-universal-health-coverage-the-compass-for-global-health-architecture-reform/
- Kickbusch I. La réforme de la santé mondiale ne peut pas attendre un nouvel ordre mondial: les puissances moyennes doivent agir dès maintenant. Chatham House. 11 mai 2026. Disponible à: https://www.chathamhouse.org/2026/05/global-health-reform-cannot-wait-new-world-order-middle-powers-must-act-now
- Think Global Health [éditorial]. Personne ne gagne si le multilatéralisme perd en matière de santé. Think Global Health. Council on Foreign Relations; 2026. Disponible à: https://www.thinkglobalhealth.org/article/no-one-wins-if-multilateralism-for-health-loses
- Organisation mondiale de la Santé. Architecture mondiale de la santé [page de gouvernance]. Genève: OMS; mise à jour 20 avril 2026. Disponible à: https://www.who.int/about/governance/global-health-architecture
- Bureau du Président, République du Ghana. Le Président Mahama annonce un groupe de haut niveau pour la Réinitialisation d’Accra. Accra: Présidence du Ghana; 5 avril 2026. Disponible à: https://presidency.gov.gh/president-mahama-announces-a-high-level-panel-of-the-accra-reset/
- López Acuña D. Le processus de l’OMS pour soutenir la réforme de l’architecture mondiale de la santé. International Health Policies. 15 février 2026. Disponible à: https://www.internationalhealthpolicies.org/featured-article/the-who-process-for-supporting-the-reform-of-the-global-health-architecture/
- Nkrumah B, Quaglio G (journalistes). À l’AMS79, repenser l’architecture mondiale de la santé dans un contexte de rupture. Diplomatic Courier. Mai 2026. Disponible à: https://www.diplomaticourier.com/posts/wha79-redesigning-global-health-architecture-amid-rupture
- Centre pour le développement mondial. Trois points à surveiller lors de l’AMS79: financement de l’OMS, établissement des priorités et leadership sur l’architecture mondiale de la santé. CGDev Blog. 11 mai 2026. Disponible à: https://www.cgdev.org/blog/three-issues-watch-wha79-who-funding-prioritisation-and-leadership-global-health-architecture
- Gouvernement britannique. Croissance et opportunité au cœur du G20 organisé par le Royaume-Uni. Londres: HMSO; 21 novembre 2025. Disponible à: https://www.gov.uk/government/news/growth-and-opportunity-set-to-be-at-the-heart-of-uk-hosted-g20
- Pate MA, Kaberuka D, Piot P. Transformer l’écosystème mondial de la santé pour un monde en meilleure santé en 2026. Think Global Health. Council on Foreign Relations; janvier 2026. Disponible à: https://www.thinkglobalhealth.org/article/transforming-the-global-health-ecosystem-for-a-healthier-world-in-2026